Veilig Incidenten Melden (VIM) 2020

Analyse & Reflectie

Er is een VIM-team voor de kliniek en de polikliniek. De VIM-teams zijn samengesteld uit een unithoofd, medisch specialist, AIOS, verpleegkundige, tweedelijns verloskundige en dokters-assistente. De meldingen worden door de VIM-teams geanalyseerd en besproken, waarbij eventuele actiepunten en verbetermaatregelen worden geformuleerd. Bij afsluiting van een melding krijgt de melder altijd een terugkoppeling.

In 2020 werden binnen de RVE Obstetrie & Gynaecologie 329 meldingen gedaan van (bijna-)incidenten. Er bestaat een cultuur waar wordt gemeld en men elkaar daar ook toe stimuleert. Bij 26 incidenten werd het risico afgegeven als groot of zeer groot. Het risico wordt hierbij bepaald met behulp van een risicomatrix waarbij zowel de ernst van het incident als de kans op herhaling meeweegt. Bij 13 bijna-incidenten werd het risico als groot geschat. Voor het merendeel van de (bijna-)incidenten werd een organisatorische of zorgverlener gerelateerde oorzaak aangewezen. De categorie uitvoering/planning van zorg is duidelijk het grootst, gevolgd door medicatie en patiëntverwisseling. Bij meer dan driekwart van de meldingen werd een verbetermaatregel uitgevoerd, variërend van terugkoppeling aan de betrokken medewerker tot aanpassingen in procedures of computersystemen.

Aandachtspunt voor de VIM-teams is voldoende beschikbare tijd om op regelmatige basis meldingen te analyseren en te rapporteren. Met name op de polikliniek is tijd vaak een knelpunt.