Onverwachte ernstige gebeurtenissen 2020

Onverwachte ernstige gebeurtenissen (OEG’s) worden gemeld bij de Afdeling Kwaliteit en Veiligheid. Zij hebben een door de Raad van Bestuur gedelegeerde verantwoordelijkheid voor het analyseren en rapporteren van OEG’s. Door de medisch specialist patiëntveiligheid wordt beoordeeld of een Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE) rapport dient te worden opgesteld en of een melding moet plaatsvinden bij de IGJ.

In 2020 zijn acht ernstige gebeurtenissen gemeld. Twee van deze meldingen hebben geleid tot een SIRE rapport en melding bij de IGJ. Bij de overige meldingen werd volstaan met een focused onderzoek. In alle gevallen zijn de betrokken patiënt en haar naasten geïnformeerd over de melding en uitgenodigd om betrokken te zijn in de totstandkoming van het rapport en het nabespreken ervan. Aanbevelingen uit de rapporten worden belegd bij de verantwoordelijke afdeling of vakgroep en op meerdere niveaus wordt de voortgang van verbetermaatregelen bewaakt (RvB/Kwaliteit & Veiligheid, RVE-management, vakgroepbestuur). Bij de casus die gemeld zijn bij de IGJ wordt ook aan de IGJ de uitvoer van verbetermaatregelen gerapporteerd.